最新脂肪肝共識

相信大家多少都有聽過脂肪肝這個名詞，然而脂肪肝到底代表什麼呢？以下就來解釋究竟什麼是脂肪肝，而它會對身體帶來什麼樣的影響，我們又該如何預防與治療？

根據包含美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD）在內的多個學會最新共識的結果，過去俗稱的脂肪肝或非酒精性脂肪肝，現已被正式命名為「代謝功能異常性脂肪肝病（metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, MASLD）」，更加地強調代謝相關異常（如：第二型糖尿病、肥胖等）在疾病進展中所扮演的角色，確立診斷條件為脂肪肝（可藉由腹部超音波等影像學檢查佐證）加上以下任一代謝風險因子：

1. 體重過重或腰圍過粗（男性 ≥ 90 公分, 女性 ≥ 80 公分）
2. 糖尿病前期（糖化血色素=5.7-6.4% 或空腹血糖=100-125 mg/dl）或糖尿病（糖化血色素 ≥ 6.5% 或空腹血糖 ≥ 126 mg/dl）
3. 高血壓（血壓 ≥ 130/85 mmHg）
4. 三酸甘油脂過高（≥ 150 mg/dL）
5. 高密度膽固醇過低（男性 ≤ 40 mg/dL, 女性 ≤ 50 mg/dL）

而代謝性脂肪肝的成因，其實就是肝臟細胞當中儲存了過多的脂肪，通常源自於攝取食物的熱量高於身體消耗的熱量所致，而過多的脂肪堆積則會增加肝臟細胞的氧化壓力以及發炎反應，最終可能造成肝臟發炎與肝硬化，甚至提高罹患肝癌的風險。

雖然代謝性脂肪肝可以透過腹部超音波或是電腦斷層等影像學檢查發現，但初期大多沒有症狀，而少數人只會有輕微的疲倦感，因此常常是在健康檢查時被發現。一旦被診斷為代謝性脂肪肝，就會建議進行體重管理，延緩脂肪肝的進展，藉由調整飲食與生活型態來改善（如：均衡飲食、避免久坐及適當的運動），若成效不佳時，則可以考慮使用藥物，同時也應減少酒精攝取，避免造成肝臟代謝的負擔。另外，心血管疾病的風險控制也是代謝性脂肪肝處置中重要的一環，因此若有高血糖、高血壓、膽固醇異常等問題，也需要一併追蹤與治療，建議諮詢專業醫師，評估是否需要進一步的檢驗及檢查，擬定完整的介入計畫，以免錯失了治療的良機。

脂肪肝形成的原因其實並非只有一種，而代謝性脂肪肝是常見的病因之一，其他引發脂肪肝的原因還有：酒精、藥物、病毒性肝炎、內分泌及基因疾病等，除此之外，代謝性脂肪肝也可能同時合併其他肝病的存在，舉例而言，B型肝炎帶原的病人，也可能同時有代謝性脂肪肝的情形，此時並非單純針對B型肝炎做追蹤與治療即可，也需要針對心血管及代謝疾病風險做評估與介入。

為什麼總是瘦不下來？多數人常忽略的NEAT

         「明明都是正常吃，為什麼還是瘦不下來？」是我在門診最常遇到的肥胖問題，而這樣的問題反而突顯了肥胖成因的複雜性，除了需要排除容易造成體重上升的疾病之外，這樣的情況還可能源自對於「正常吃」的定義不同，究竟吃多少是屬於正常吃？飲食的內容是否有助於體重管理？有沒有可能只記得「正常吃」的部分，而忘了多吃的食物，當確定飲食選擇沒有問題的時候，則需要考慮身體活動量是否充足了。

        人體一天消耗的熱量（Total energy expenditure, TEE）大致上可以區分為三大類，第一是基礎代謝率（Basal metabolic rate），第二是飲食熱量消耗（Thermic effect of food），第三則是身體活動（Physical activity），基礎代謝率是在休息狀態下，身體器官維持基本運作所需要的能量，大概佔TEE的60%，飲食熱量消耗則是身體在消化、吸收與利用食物營養時所需要的能量，約佔TEE的10%，基礎代謝率與飲食熱量消耗短時間內我們不太能夠改變，所以如果希望消耗更多的熱量、創造熱量赤字，就需要仰賴身體活動的增加，身體活動所帶來的熱量消耗還可以再細分為兩種，其一是我們熟知的運動，例如：有氧運動或重量訓練等，而另一部分則是平時容易被忽略，但卻非常重要的非運動性身體活動（Nonexercise activity thermogenesis, NEAT），舉凡不是運動的身體活動都屬於這一分類，如：走路、採買、上下班、辦公室上下樓梯、洗衣、拖地、使用吸塵器、整理房間等。

        隨著科技的進步，人們生活也變得更加的便利，然而，這也會導致NEAT的熱量消耗減少，舉例而言，洗衣機、洗碗機或是掃地機器人，讓我們可以更輕鬆的應付日常家務，不過也減少了許多消耗熱量的機會。根據教育部體育署的運動習慣調查顯示，有近20%的民眾平時是沒有運動習慣的，此時NEAT則是最主要的身體活動熱量消耗來源，NEAT佔一整天熱量消耗的差異可以非常大，從比較靜態的生活型態15%，到活躍的生活型態50%都有可能，這也間接說明了NEAT對於體重控制的重要性不容小覷。

降膽固醇藥物，他汀（statin）類藥物相關的肝功能異常

        自從1980年代第一個他汀(statin)類藥物被發明之後，憑藉其顯著降低LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)的功效，減少粥狀動脈硬化相關的心血管疾病，同時也拯救了無數的生命，他汀類藥物的最主要作用機轉為透過抑制膽固醇生成的關鍵酵素，來阻斷膽固醇的合成，然而這類藥物並非完全沒有任何副作用，因為藥物特性的關係，最常被提及的副作用就是肝功能異常(肝臟酵素上升)以及肌肉痠痛，另外時常被討論的副作用還有，增加第二型糖尿病的發生以及增加出血性腦中風的風險等。

        雖然使用他汀類藥物而產生嚴重不良反應的比例並不算高，肝臟指數的異常也以輕度的肝功能異常[肝臟酵素AST/ALT(GOT/GPT)上升至正常值上限的三倍以內]最為常見，但使用藥物後產生的肝功能異常，相信對於病患與醫師來說都是一個無法被忽略的困擾，究竟他汀類的藥物是如何造成肝臟功能的異常，其實現階段的科學證據還不足以提出明確的解釋，目前常見的假說有以下幾種：

（1）改變肝臟細胞膜的通透性：

膽固醇在人體中扮演了穩定細胞膜的重要角色，而使用他汀類藥物降低膽固醇製造的同時，可能也會改變細胞膜的穩定性，進而導致肝臟細胞中的酵素[如AST/ALT(GOT/GPT)]滲漏到血液中，在規則回診抽血追蹤的時候被檢測到異常的上升，而這樣的情況目前並不被認為是真正的肝臟細胞損傷，而是初始藥物使用時伴隨的現象，也多被認為會逐漸改善。

 

（2）增加自由基對於細胞的傷害：

他汀類的藥物使用可能與自由基的產生有關，同時可能會造成粒線體的傷害以及細胞的破壞，進而導致肝臟酵素的上升。

 

（3）藥物引發的自體免疫反應：

自體免疫的肝炎是屬於一種自體免疫疾病，而自身免疫主要攻擊的對象是肝臟細胞，因此抽血檢驗時可以觀察到肝臟酵素的上升，自體免疫肝炎的原因種類繁多，他汀類藥物則被認為也可能誘發類似的免疫反應，而這樣的致病機轉並不一定會在所有個體上被觀察到，也就是所謂的「體質」。

 

        根據2018年美國心臟協會的文獻指出，他汀類藥物造成肝臟損傷的比例並不高，然而用藥安全仍然是臨床上相當重要的議題，了解藥物使用的利弊風險，才能做出符合自己價值觀的判斷。